Pacijente sa deformitetima lica i vilica, odnosno asimetrijom lica, koje kao posledica uglavnom prate kompleksi manje vrijednosti, uglavnom estetski razlozi dovode u ambulantu maksilofacijalnog hirurga, gdje su nakon pregleda i dijagnostike spremni da se podvrgnu hirurškom zahvatu. Ukoliko, pak, imaju smetnje sa žvakanjem, to im je samo povod za liječenje i tu glavnu ulogu ima ljekar koji zbog želje pacijenta da poboljšaju fizički izgled ne zanemaruje funkcionalne smetnje kao što su smetnje u govoru, disanju, žvakanju.
Šta ovi deformiteti, urođeni ili stečeni, znače i kako se liječe, za čitaoce „Dana” pojasnila je maksilofacijalni hirurg Tanja Boljević sa Klinike za ORL i MFH Kliničkog centra Crne Gore. Nesebičnu brigu za dobrobit drugih koja je njen životni stav, dr Boljević potvrđuje i spremnošću da analitički odgovara na pitanja kroz koja mnogi pacijenti traže rješenje problema, a prije svega pojašnjava šta su deformiteti lica i vilica i kakvim su sve funkcionalnim smetnjama i poremećajima praćeni.
– Deformiteti lica i vilica su zapravo određene nepravilnosti kod kojih je zbog specifičnosti simptoma neophodno sprovesti najčešće kombinovanu terapiju, prije svega hiruršku, a često i dodatne terapije. Ovi deformiteti se prije svega liječe i kako bi se postigli zadovoljavajući estetski izgled i orofacijalne funkcije kod pacijenata. Kod ovih pacijenata česte su nepravilnosti zuba, poremećeni međusobni odnosi vilica, kao i odnosi vilica prema okolnim koštanim strukturama glave. Takođe, postoji i poremećaj orofacijalne funkcije kao što su žvakanje, gutanje i govor. I pored svih ovih promjena kod pacijenata, ipak je estetski momenat glavni motiv za traženje pomoći maksilofacijalnog hirurga – kaže doktorka Boljević.
Koje su osnovne vrste deformiteta lica i vilica te kako se klinički manifestuju, odnosno kakve ih promjene prate?
– Deformiteti mogu biti urođeni i stečeni. Urođeni deformiteti su: progenija („isturenost” donje vilice), mikrogenija (mala donja vilica), makrogenija (abnormalno uvećanje donje vilice), apertognatija (otvoreni zagrižaj), ukršteni zagrižaj, hemihipertrofija lica (jednostrano uvećanje lica), hemihiportrofija lica (jednostrano slabo razvijeno lice), urođeni rascjepi usne, lica i vilica, razni sindromi – kraniosinostoze, dizostoze (poromećaj u razvitku koštanog tkiva različite vrste kao što su dysostosis mandibularis, dysostosis mandibulofacialis, dysostostis otomandibularis, dysostosis cleidocranialis, dysostosis craniofacialis) i dr.
Stečeni deformiteti su posledica: traume (naročito u djetinjstvu), neadekvatnog ili nepravovremenog liječenja preloma kostiju lica i vilica, tumora, djelovanja ožiljnog tkiva, ankiloze (ukočenosti) viličnog zgloba, primjena zračne terapije u dječijem uzrastu, postojanja loših navika u djetinjstvu (sisanje palca i sl.).
Deformiteti lica i vilica praćeni su poremećajima jedne ili više funkcija i smetnjama estetskog karaktera, što kod pacijenata, bez obzira na pol i starost, izaziva konstantno psihičko opterećenje.
Koje loše navike dovode do stečenih deformiteta, a koji su uzroci urođenih anomalija?
– Manji deformiteti kao posledica loših navika u djetinjstvu (sisanje palca i sl, dugotrajna upotreba cucle i dr) nastaju iz razloga jer je djetetu dosadno, umorno je, tužno ili uplašeno. Sisanje palca ga umiruje u različitim stresnim situacijama, dok s druge strane pojedni mališani to rade u znak protesta, kada ne mogu da postignu određeni cilj kod odraslih. Jedan od ozbiljnijih uzroka jeste rođenje brata ili sestre („konkurencija” u porodici). U nekim istraživanjima se navodi da se ova navika može tolerisati do navršene četvrte godine.
Povrede u djetinjstvu takođe mogu dovesti do nastanka deformiteta ukoliko su nastale u periodu kada rast vilica još nije završen. Najčešće su to povrede u igri, sportu, vožnji biciklom i sl.
Urođeni deformiteti su posledica djelovanja određenih faktora u trudnoći (naročito prva tri mjeseca, period organogeneze) kao što su primjena određenih ljekova koji se ne preporučuju u tom periodu, zračenje, kao i djelovanje određenih virusa i drugih faktora.
Kada se deformiteti lica i vilice otkrivaju, koliko su učestali i kada je najbolje početi sa liječenjem? Koje disgnatije najčešće zahtijevaju operativna liječenja?
– Kako su različiti po uzrocima koji dovode do njihovog nastanka, tako se deformiteti lica i vilica klinički različito manifestuju, pa se i javljaju u različito životno doba. Neke se disgnatije ispoljavaju vrlo rano, pa je tako kod novorođenčadi odmah vidljiv Pjer-Robenov (Pierre-Robin) sindrom.
Kod drugih se prvi simptomi manifestuju u toku razvitka vilica, naročito u periodu rasta mliječnih i stalnih zuba. I rascjepi su vidljivi odmah po rođenju, tako da je hirurško liječenje potrebno započeti od par mjeseci, pa na dalje, u zavisnosti od toga koja je vrsta rascjepa u pitanju. U Crnoj Gori je godišnje registrovano oko pet novih slučajeva rascjepa i svi oni zahtijevaju hirurško liječenje.
Kod progenije i drugih deformiteta vilice, operativne zahvate je neophodno sprovesti po završetku rasta vilice, a to je od 18 godina ili kasnije. Ovo su najčešći deformiteti vilica kod kojih se uvijek ne izvode operativni zahvati, ali se svakako najbolji rezultat postiže hirurškim putem. Ne postoji tačan podatak koliko ima disgnatija u našoj zemlji, jer s obzirom na to da se radi o stečenim deformitetima ne javljaju se svi kod ljekara.
Da li i kako disanje na nos dovodi do deformiteta donje vilice? Je li tačno da hranjenje novorođečadi na cuclu dovodi ili može dovesti do nesrazmjere vilica?
– U izvjesnim slučajevima je disanje na nos otežano, tako da je izraženo disanje na usta. Disanje na usta je uzrokovano opstrukcijom nosa koja je često rezultat hroničnih infekcija i alergija. U brojnim istraživanjima utvrđeno je da disanje na usta može negativno uticati na razvoj kostiju lica, kao i na okluziju zuba (odnos zuba gornje i donje vilice) zbog nepravilne funkcije i položaja mišića usana, obraza i jezika. Zato ne treba zanemariti ovaj medicinski problem kako ne bi imao negativan uticaj na izgled lica, razvoj vilica i zuba.
Ukoliko se cucla koristi i nakon navršenih godinu dana djeteta, može dovesti do deformiteta vilica. Što se duže koristi, veća je vjerovatnoća da će doći do nastanka deformiteta. Deformitet nastaje zbog stalnog pritiska na gornju vilicu kako cuclom, tako i jezikom, a donja vilica zauzima nepravilan položaj pozadi, što dovodi do nepravilne stimulacije u rastu i razvoju vilica i do njihovog izmijenjenog odnosa. Naravno, i nepce poprima drugačiji oblik, a zubi zauzimaju nepravilan položaj.
Kako sisanje palca utiče na razvoj vilice i da li je na taj način stečen deformitet moguće ispraviti samo ortodontskim tretmanom?
– Ukoliko navika sisanja palca potraje do pete godine života, dolazi do promjene oblika zubnih nizova i njihovih međusobnih odnosa. Gornji zubi se pomjeraju naprijed, a donji ka jeziku i nastaje otvoren zagrižaj. Takođe, dolazi do promjena u razvoju nepca. Dijete u deformisani predio potiskuje jezik, usne ili obraze i na taj način se stvara loša navika koja pogoršava nastalu deformaciju.
Zbog loše navike, kao što je sisanje palca, donja vilica je – usled vertikalnog pritiska palca – potisnuta ka nazad. Pri horizontalnom položaju palca prilikom sisanja nastaje otvoreni zagrižaj u predjelu fronta, usled smetnji u razvitku sjekutića gornje i donje vilice. Ako dođe do oštećenja u predjelu zgloba, tj. zone rasta donje vilice, dolazi do zaostajanja u razvitku sa oštećene strane.
U kom stepenu će postojati deformacija zavisi od nasledne predispozicije, od dužine trajanja štetne navike, kao i koliko često tokom dana dijete sisa palac. Kod djece koja energično sisaju palac, prilikom vađenja prsta iz usta često se može čuti zvučni signal. U ovim slučajevima morfološke promjene mogu nastati već na mliječnim zubima.
Ovakav deformitet je moguće u velikoj mjeri ispraviti upornim ortodontskim tretmanima.
U kojoj životnoj dobi je najbolje uraditi hiruršku intervenciju, naravno, kada je to neophodno. Kako se planira operativno liječenje, kakve sve analize treba uraditi i da li Klinički centar ima sve što je neophodno za dijagnostiku i liječenje ovih anomalija? Koliko su to zahtjevne operacije?
– Kada su u pitanju deformiteti vilica, kao što sam već rekla, potrebno je sačekati da se završi rast i razvoj vilica, a to je od navršene osamnaeste godine. Ovakvi operativni zahvati se rade u Kliničkom centru, na maksilofacijalnoj hirurgiji. Kako se ove operacije izvode u opštoj anesteziji, pored uobičajene pripreme (laboratorijski nalazi, pregled interniste, RTG pluća, odgovarajući snimci vilica), potrebno je ortodontski pripremiti pacijenta (dovesti zube u odgovarajući odnos), a ta priprema nekad traje i više godina.
U Kliničkom centru zasad nema mogućnosti za operacije urođenih kompleksnih anomalija kao što su poromećaji razvoja kostiju lica kombinovani sa poremećajima lobanje, jer zahtijevaju multidisciplinaran pristup, uz adekvatnu tehničku opremljenost, iskustvo i edukaciju. Ovakvi pacijenti se uglavnom liječe u ustanovama van naše države.
Rascjepi vilica kod djece se liječe kod nas u Institutu za bolesti djece.
Sve operacije kod deformiteta lica i vilica su veoma zahtjevne, prije svega jer liječenje dugo traje. Potrebna je dobra preoperativna priprema, operativni zahvati su zahtjevni, nekad i komplikovani, a postoperativni oporavak ide sporo.
Šta se sve postiže uspješnim operativnim liječenjem?
– Operativnim liječenjem disgnatija treba postići: poboljšavanje funkcije žvakanja, poboljšavanje govora, poboljšavanje disanja, prevenciju oboljenja parodoncijuma, prevenciju oboljenja donjoviličnog zgloba, olakšavanje protetskog zbrinjavanja i poboljšavanje estetskog izgleda.
Ljiljana Minić
Neliječenje dovodi do izraženijih problema
Deformiteti lica i vilica nesporno moraju da se liječe jer u suprotnom nastaju dublje posledice.
– Ukoliko se deformiteti lica i vilica ne liječe, svi funkcionalni i estetski problemi će vremenom biti izraženiji što utiče na psihičko, a i fizičko zdravlje pacijenta, kao i njegovu socijalizaciju – pojašnjava doktorka Boljević.
Jaka krvarenja tokom operacije
Doktorka Boljević je u razgovoru za „Dan” istakla složenosti operativnog zahvata koje obavlja kada su u pitanju deformiteti lica i vilica.
– Od operacija deformiteta, istakla bih operaciju progenije ili drugih deformiteta gornje i donje vilice. Nakon izvođenja operacije potrebno je fiksiranje vilica u određenom periodu, a zahtjevne su za izvođenje zbog malog operativnog polja ograničenog usnom šupljinom (jer se izvode u ustima). Poseban osvrt je na krvarenje tokom operacije jer je potrebno presijecanje kostiju (osteotomija), a radi se o izrazito prokrvljenoj regiji – ističe Tanja Boljević.